Колкото по-добре да се лекува атопичен дерматит при новородени

Атопичният дерматит при деца е спешен проблем за домашната и световната педиатрия. Заболяването през последните 30 години се е увеличило няколко пъти. Според статистиката до 15% от децата на възраст под 5 години и 20% от училищата страдат от тази патология в развитите страни. Тежките форми на заболяването драстично намаляват качеството на живот на детето и неговите родители. При адекватен подход към лечението и начина на живот е възможна пълна ремисия.

От тази статия ще научите

Причини за появата

Атопичният дерматит е алергично незаразно кожно заболяване, което се появява при деца с наследствена предразположеност към атопични заболявания. Характеризира се с хроничен рецидивиращ курс с възрастови особености на местоположението и структурата на възпалителните огнища, силен сърбеж на кожата, който се проявява при взаимодействие с алергени или неспецифични дразнители.

В повечето случаи патологията първо се появява през 1-вата година от живота на бебето. Половината от децата с атопичен дерматит впоследствие се диагностицират с бронхиална астма, сенна хрема, алергичен ринит.

Научен факт! Ако мама и татко са здрави, тогава рискът от развитие на болестта не надвишава 20%. Наличието на атопичен дерматит при един от родителите увеличава вероятността от заболяването до 55%, и при двата - до 80% от случаите.

Етиологията на заболяването не е напълно изяснена. В момента основната причина е липсата или недостатъчното функциониране на протеина, отговорен за запазването на защитния слой на кожата. Този протеин се нарича филагрин..

Той не позволява на епидермалните клетки да губят вода. С недостига си кожата става суха, функцията им е нарушена.

Чужди агенти лесно проникват през увредената кожа. Те причиняват появата на възпалителни процеси и сенсибилизация на организма. Роговият слой е разрушен. Имунната система започва да възприема собствените си вещества като чужди, което води до атопия (от гръцката атопия - странност, необичайност).

Патогенезата на заболяването също зависи от дейността на нервната система. Ако нервите са напрегнати, детето изпитва страх или други силни емоции, това допринася за развитието на болестта.

Често майките свързват появата на дерматит с храненето на бебето. Ако новороденото е кърмено, жената премахва всички „опасни“ храни от диетата си. Потенциалните алергени също са изключени при по-големи деца..

Само 30% от пациентите с атопичен дерматит имат хранителна алергия. В други случаи качеството на храната няма да бъде провокиращ фактор. Защо може да се получи влошаване поради храната, обяснява известният педиатър Комаровски.

Той казва, че възпалението на кожата е резултат от задръствания в червата. Остатъците от храносмилането на храната, продуктите на гниене навлизат в кръвта и след това излизат с потта, причинявайки дразнене на чувствителния повърхностен епител. Излишните вредни вещества в стомашно-чревния тракт могат да се дължат на:

• следователно преяждането, атопичният дерматит при кърмачета по-често се появява, ако той е на изкуствено хранене;
• липса на ензими за разграждане на определени видове храни;
• стомашно-чревни заболявания (включително тези, свързани с Helicobacter pylori), дисбиоза;
• запек.

При силно изпотяване вредните вещества засягат незащитената кожа. Започва възпалението. Ако се присъединят външни стимули, тогава възпалителната реакция става по-изразена.

По този начин са необходими две основни условия за развитие на атопичен дерматит:

1. бебето трябва да има нетипична структура на липидния слой на кожата, поради което то ще бъде сухо и няма да може да задържа влагата (тази функция може да се наследи и от двамата родители);
2. различни вътрешни (продукти на разпад, имунни клетки) и външни вредни фактори (алергени и неспецифични дразнители) ще действат върху кожата.

С разрушаването на роговия слой на епидермиса, който е вид депо от антигени, последните стават отворени за клетките на имунната система. Обикновеното възпаление се развива в автоимунен процес. Броят на Th2 лимфоцитите, цитокините IL-4, IL-5, имуноглобулините от клас Е и еозинофилите се увеличава. Намалява се образуването на гама интерферон.

Как изглежда болестта? Симптоми

Визуалните прояви на атопичен дерматит могат да се характеризират със следните елементи (снимки могат да бъдат намерени в Интернет):

• везикул - малък мехур с бистра течност;
• папула - твърд възел (не повече от 5 мм), извисяващ се над повърхността на кожата;
• плака е плътен възел, получен в резултат на съединението на няколко папули с диаметър повече от 5 мм;
• петно ​​- ясно дефинирана област на кожата с обезцветен цвят без увисване или издигане;
• кора - изсушен серозен ексудат, гной или кръв;
• люспа - тънки плочи от отделен мъртъв епител;
• ерозия - рана по кожата поради унищожаване на епидермалните клетки;
• пукнатина - кожен дефект с ясно разграничени стени, който засяга епидермиса и дермата;
• атрофия - изтъняване на кожните структури и (или) подкожна тъкан;
• плач - колекция от отварящи се мехурчета, които отделят течност;
• лихенификация - удебеляване и укрепване на модела на кожата.

Заболяването се различава по структурата и локализацията на кожните прояви в различни възрастови периоди. Сърбежът винаги се наблюдава.

1. В детска възраст доминира ексудативната форма на заболяването. Процесът е остър или подостър. При двумесечни трохи кожата ще се зачерви, набъбне, ще се намокри и ще образува корички. Възпалението често ще започне от лицето (на челото, бузите) и външните части на краката. Обривът засяга флексията и екстензорните повърхности на ръцете и краката. До края на този период обривите са по-склонни да бъдат разположени в гънките на големите стави (коленете, лакътните завои) и в областта на китките и шията.
2. Вторият възрастов стадий се характеризира с спад на острите явления и развитие на хроничен процес. Дразненето на кожата ще се проявява главно в гънки на лактите, под коленете, на гърба на врата, зад ушите, в зоните на огъване на глезените и китките. Кожата е червена, понякога със синкав оттенък, подута, сгъстена, с интензифициране на модела на кожата, с множество пукнатини, гребени и пигментация.
3. В юношеството преобладават признаци на папулозна инфилтрация с лихенизация. Обривът често засяга горната половина на тялото, лицето, шията и горните крайници.

При ограничен процес обривите ще засегнат не повече от две области (по-малко от 10% от общата площ на кожата). Например дразненето със студен въздух ще се отрази на ръцете и бузите. При контакт с вълнен шал, обривът ще се появи на брадичката или близо до устата. Ако детето ходи в грешни обувки, промените ще са на краката.

С обща лезия кожата на гърба, гърдите и шията е частично включена в процеса. Фокуси могат да се наблюдават по главата, раменете, бедрата, предмишниците и краката. Площта на възпалението е от 10 до 50% от кожата.

Дифузната екзема улавя повече от 50% от епидермиса. Огнищата могат да бъдат локализирани в типични и нетипични за болестта места (ингвинална област, пръсти, устни и др.). Кожата постоянно ще се надраска и ще достави на детето огромен дискомфорт. Силният сърбеж ще доведе до сресване и инфекция на раните..

Дифузните лезии могат да се развият в еритродермия (универсална промяна в цялата кожа) с добавяне на симптоми на интоксикация (треска, нарушение на съня, възпаление на лимфните възли и др.).

За оценка на тежестта на заболяването се използват полуколичествени скали. Разпознайте ранните и късните симптоми трябва да бъде педиатър. Ако обривът е локализиран при бебето на места за контакт с памперса (обриви по стомаха, тестисите, папата, гениталиите, слабините, горната част на краката), тогава най-вероятната причина е алергичен контактен дерматит.

Ако бебето веднага след ядене на нов продукт има обриви по лицето, корема или друга част от тялото, тогава виновната хранителна алергия е тази. При тази болест, като правило, обривът е равномерен, възниква бързо и преминава след отстраняване на алергена от тялото. Атопичният дерматит може да се комбинира с хранителни алергии..

Диагностика

Диагностицирането и лечението на атопичен дерматит е задача на педиатъра. Ето защо, ако подозирате развитието на болестта, трябва да се свържете с него. Детският лекар ще проведе цялостен преглед на детето, ще оцени физическото и емоционалното му състояние, ще събере анамнеза, ще запише резултатите от медицинската история.

В момента тестовете и лабораторните промени не позволяват откриването на атопичен дерматит. Затова се поставя диагноза въз основа на анамнестични и обективни данни. Как изглежда възпалението върху кожата, ще зависи от стадия на заболяването, тежестта на процеса и възрастта на детето.

Критериите за диагностика, предложени от американските дерматолози през 2003 г., са следните:

Основни (винаги налични):

• сърбеж
• възпаление на кожата (екзема) с характерен външен вид и типична локализация;
• хроничен рецидивиращ курс.

Незначителна (налична при повечето пациенти):

• начални прояви в ранна възраст;
• наличието на атопия при близки роднини;
• определяне на специфични имуноглобулини от клас Е (At);
• ксероза (суха кожа).

• изразени линии и засилен модел върху дланите (атопични длани);
• постоянен бял дермографизъм (бели ивици по тялото);
• промени в очите (атопично лице): повишена пигментация на кожата около очите, върху клепачите и допълнителна гънка на долния клепач; повтарящ се конюнктивит; кератоконус (дистрофична промяна в роговицата, в резултат на което придобива формата на конус);
• екзема на зърната;
• лихенификация (удебелени участъци от кожата с увеличаване на нейния модел и цвят);
• незабавни реакции при тестване.

По правило клиничната картина ще се различава значително от хранителните алергии и други заболявания, характеризиращи се с кожни прояви. При необходимост обаче ще се извърши диференциална диагностика с диатеза, краста, себореен дерматит, алергичен контактен дерматит, ихтиоза, псориазис, кожен лимфом, варицела и др..

Разграничаването на една патология от друга ще помогне на допълнителни диагностични методи и лекари от тесни специалности. В някои случаи ще са необходими консултации:

• алерголог;
• дерматолог;
• гастроентеролог;
• диетолог;
• невролог;
• Отоларинголог;
• медицински психолог.

Например алерголог ще определи алергените, като ги приложи върху кожата, диетологът ще създаде оптимално меню, лекар УНГ ще определи огнища на хронична инфекция и др..

Класификация и видове

Лекарите използват класификацията, приета през 2002 г. от Руската асоциация на алерголозите и клиничните имунолози. Разграничават се следните видове заболявания:

Клинични и морфологични сортове:

• ексудативна;
• erimatous-плоскоклетъчен;
• ериматозно-плоскоклетъчен с лихенизация;
• лихеноиден;

тежест:

• светлина
• средно аритметично;
• тежък

Етапи на процеса:

• пикантен;
• подостър;
• хроничен, с рецидиви;

Разпространението на промените:

• Ограничен;
• Често срещани;
• Дифузен;

Периоди на заболяване, свързани с възрастта:

• кърмаче (1 месец - 2 години);
• деца (от 2 до 13 години);
• тийнейджър (над 13 години);

Клинични и етиологични видове (наличие на сенсибилизация):

• храна;
• вътрешен;
• прашец;
• гъбична.

След диагнозата, според тази класификация, лекарят избира тактиката на лечение. Това до голяма степен ще зависи от стадия на заболяването..

Етапи на заболяването

Острият период на заболяването се характеризира с ярка клинична картина, наличието на активни оплаквания от пациента. В подострата фаза симптомите стават по-слабо изразени.

Хроничният стадий на заболяването се характеризира с промяна в периодите на ремисия и обостряния. Казват за ремисия, когато детето не се притеснява. Срещата с всеки външен дразнител може да причини рецидив.

лечение

Невъзможно е да се лекува атопичен дерматит без използването на локални кортикостероиди и емолиенти. Последните трябва да се мажат по кожата всеки ден, хормоните са предназначени за борба със симптомите. Те могат да се използват в продължение на няколко дни или дълго време, докато неприятните признаци на болестта започнат да изчезват..

Списъкът с хормонални лекарства е огромен ("Акридерм" (бетаметазон), "Елоком" (мометазон) и др.). Хормоните са разделени в 7 класа. Те се различават по сила и спектър на страничните ефекти. Най-слабите и безопасни са: метилпреднизолон ацепонат (Comfoderm K, Advantan) и хидрокортизон ацетат 1%.

Инструкциите за използване на GCS са следните:

• подбира лекарства, предписва схема, определя сроковете на лечение за педиатър
• ако се окаже, че напълно премахвате симптомите с леки средства, не използвайте по-силни;
• хормони от силна група не могат да се прилагат върху лицето и шията;
• ако се появят някакви нежелани реакции, консултирайте се с вашия лекар.

В допълнение към хормоналните лекарства се предписва симптоматично лечение:

• за преодоляване на локалните симптоми (намаляване на сърбежа, облекчаване на възпалението и болката) - нехормонални, регенериращи, противовъзпалителни мехлеми (сярна маз, пантенол, папаверин маз, ланолинови кремове, хлорофилипт, цинкова паста, циндол (цинкова каша), "Elidel", "Emolium", "Bepanten", реда "Bioderma" и др.);
• за прочистване на организма - сорбенти: Ентеросгел, активен въглен, Смекта, Полисорб и аналози;
• за възстановяване на чревната микрофлора - "Acipol", "Bifidumbacterin", "Biovestin", "Bifiform";
• за подобряване на храносмилането - ензимният препарат "Creon";
• за облекчаване на сърбежа - антихистамини: капки Zirtec или Zodak, сироп Ketotifen, Fenistil и др.);
• с дефицит на калций - калциев глюконат (смилайте таблетка, пийте до три пъти на ден);
• при вторична инфекция - антисептици: Miramistin и Fukortsin, местни лекарства: Levomekol, Pimafukort, Futsikort, Tsinokap, системни антибиотици и противогъбични лекарства;
• НЛО-terpaya.

Положителният ефект от хомеопатията и употребата на "Биоптрон" не е научно доказан. Алтернативните лечения трябва да бъдат одобрени от лекар. Не е забранено да се лекуват хомеопати от гледна точка на психосоматиката, ако едновременно се провежда стандартна терапия.

Практически съвети. Изборът на лекарства в аптеката е много голям. Често по време на лечението ще се използват лекарства с различно действие и състав. За да не се объркате в тях, е необходимо да запишете кога, какъв инструмент е използван и какъв ефект е бил.

Лечение с народни средства

Някои родители смятат алтернативните методи на лечение за по-ефективни. За да приготвите отвари от билки и да вземете вани с морска сол или сода у дома, не е забранено. Препоръчва се обаче алтернативна терапия, като се вземат предвид редица фактори и с одобрението на лекар.

Популярни и безопасни методи за лечение са:

• растителни масла (зехтин, кокосово масло, морски зърнастец и др.), те се прилагат върху кожата при липса на индивидуална непоносимост;
• билково лекарство (вани с билки (отвара от дафинов лист, канап, градински чай, жълт кантарион, невен, лайка, цветя на калина и други растения), лечение на кожата (алое, катранени маски, нарязани сурови картофи и др.)

Трябва да се има предвид, че чистолан, катран и други природни вещества могат да причинят отравяне, когато се използват при малки деца. Поради това трябва да се спазват стриктно дозировката и експозицията..

Диета

Според най-новите тенденции, чуждестранните педиатри и д-р Комаровски Евгений Олегович съветват нормална диета на деца с атопичен дерматит, тоест въвеждат допълващи храни, дават храни и готвят храна по общи правила. Ако бебето е на HB (кърмене), тогава менюто на майката също трябва да бъде пълно и балансирано.

Важно! Естественото хранене се прави най-малко за 6 месеца. Майчиното мляко е най-подходящата и безопасна храна за бебето.

Атопичният дерматит се дължи на алергии към специфични храни само при 30% от децата. За да разберете дали има нежелана реакция при дете, трябва да водите дневник за храна. В него майката пише колко трохи яде мляко или смес, началото на храненето, отбелязва всяко ново ястие и реакцията към него.

Ако например след закуска се появят обриви по кожата на бебето, в дневника се поставя отметка. Как да разберете какво конкретно е причинило алергията, ако детето яде няколко нови храни - трябва да им ги дадете отново, но отделно и да погледнете реакцията. След това напишете своите наблюдения: симптоми, колко бързо обривът отминава и т.н..

Д-р Комаровски се фокусира върху:

• ако има алергия към конкретен продукт, тогава тя винаги ще се наблюдава;
• ролята на алергена трябва да бъде доказана (алергологично изследване, вземане на анамнеза);
• не се препоръчва алергенът да бъде напълно изключен от менюто, трябва само да сведете до минимум количеството на неговата консумация (намерете безопасна доза);
• продължителността на изключване на алергенния продукт се изчислява индивидуално (най-малко 6-12 месеца), след което те се опитват да го дадат отново;
• деца под една година просто не са в състояние да преработват определени вещества, така че трябва да следвате правилото - изберете ястия, подходящи за възрастта, така че да не предизвикват отрицателна реакция на организма;
• необходимо е да се храни детето умерено, без да се прехранва, в противен случай продуктите на гниене ще влязат в кръвта, провокирайки развитието на атопичен дерматит.

По този начин, на въпросите на родителите: възможно ли е зърнени храни, козе мляко, царевична каша, плодове, сладкиши и всякакви други продукти за деца с атопични заболявания, отговорът ще бъде да.

Само с доказаните алергенни ефекти на определена храна, тя временно се изключва или консумацията й се намалява до безопасен минимум. Така че при бебета до навършване на една възраст често се наблюдава алергия към протеини от краве мляко (до 89%), така че те се прехвърлят в смеси без млечни продукти.

През последните години отрицателната реакция към протеина от зърнените култури (глутен) става все по-честа. За такива деца се препоръчва безглутенова диета. Често алергичните деца използват ротационна диета, която свежда до минимум риска от алергична реакция (определени видове продукти се дават след 4 дни).

Важно! За да бъде здраво, да расте и да се развива нормално, детето трябва да се храни пълноценно, да яде извара, кефир, месо, риба, зърнени храни, плодове и зеленчуци. Можете да поставите бебето си на диета само по препоръка на лекар.

грижа

Правилната грижа за кожата е основата за лечението на атопичен дерматит. Овлажнявайте кожата с емолиенти е необходимо всеки ден. Ако родителите се грижат правилно за бебето, рискът от обостряния ще бъде значително намален.

Емолиентите са мастни вещества, които овлажняват и омекотяват кожата. Те са фиксирани върху епидермиса, образувайки тънък филм, който предотвратява загубата на влага. Изискванията към тези средства зависят от стадия на заболяването и характеристиките на кожните прояви. Лекарите препоръчват да се използва:

• лосиони и термална вода, ако кожата се намокри и има области на увреждане;
• мляко, лек крем при пилинг (преди да нанесете, трябва внимателно и внимателно да почистите детето);
• мастни мехлеми със силна сухота;
• задължително къпане със специални емулсии, след това намазване с кремове в острата фаза на заболяването.

Дерматолозите дават следните съвети:

• следобед използвайте лосиони, мляко, гелове, балсами;
• вземайте бани всеки ден преди лягане, с много суха кожа - можете да къпете бебето си по-често, със задължително лечение с кремове (филтри и добавки ще помогнат за омекотяване на водата: отвара от ленени семена или овесени ядки);
• използвайте до 4 пъти на ден.

Оценката на кремовете постоянно се актуализира с нови проби, за да разберете кой от тях е подходящ за конкретно дете, трябва да видите лекар. Най-простият и рентабилен емолиент е вазелинът (течен парафин). Топ представителите могат да съдържат витамин Е, витамин В₃, никотинова киселина, растителни компоненти, пчеларски продукти и др..

Важно! Ежедневието трябва да се прави, като се отчита необходимостта от систематично лечение на кожата.

Възможни усложнения

Основното усложнение на атопичния дерматит е вторична инфекция на засегнатата кожа. Инфекцията може да бъде:

1. бактериални (често стафилококи и стрептококи);
2. гъбични (гъбички от рода Candida и др.);
3. вирусен (херпетичен).

Присъединяването към херпетична инфекция може да се случи под формата на тежка форма на заболяването - генерализирана екзема на Капоши с възможен фатален изход. Това е изключително рядка патология, която изисква спешна медицинска помощ, хоспитализация в болницата и компетентно лечение..

Важно! Много по-трудно е да се излекува усложнения, отколкото неусложнен възпалителен процес, така че не трябва да започвате ситуацията и да се консултирате своевременно с лекар..

прогноза

Атопичният дерматит не може да се излекува напълно, тъй като е свързан със структурно наследствени особености на кожата. Съвременната медицина помага за преодоляване на обострянията на болестта и ви позволява да се възстановите за дълъг период от време. Колко дълго ще продължи ремисията и как детето ще живее с дерматит, до голяма степен зависи от родителите на бебето.

Прогнозата се дължи на тежестта на заболяването, възрастта на пациента, наличието на усложнения и разпространението на процеса. При половината от децата симптомите изчезват с времето. При други заболяването става хронично.

Екземата сама по себе си не представлява опасност за живота. Това обаче силно влияе на начина на живот на малък пациент, физическото и психоемоционалното му състояние. При правилна профилактика на рецидив и изпълнение на медицински препоръки прогнозата е благоприятна.

Превенция на обострянето

Основният въпрос, който се сблъсква с родителите на болно дете, е какво да направите, за да няма рецидиви, тъй като болестта не може да бъде излекувана завинаги. Рехабилитацията на бебето след обостряния и превенцията им се основава на два основни момента:

• да се изключи контакт с провокиращи фактори на околната среда (животински косми, домашен прах, ухапвания от насекоми, цветен прашец и др.);
• осигуряват ежедневна компетентна грижа за кожата, използвайки специални продукти, които задържат влагата върху кожата.

Общите препоръки за пациенти с атопичен дерматит са следните:

• ограничете възможно най-много взаимодействие със стимули, причиняващи обостряне на заболяването;
• носете памучни чорапи и ръкавици по време на обостряния;
• Носете свободни дрехи, изработени от чист памук.
• къси подстригани нокти;
• използвайте хипоалергенен сапун, шампоан и други перилни препарати и козметика с овлажняващ ефект, според възрастта;
• мийте детето ежедневно в продължение на 10 минути в топла мека вода (не по-висока от 37–38 градуса, оптимално -33 ° C) без хлор;
• използвайте специални течни детергенти за деца (не детергент) за пране на дрехи и бельо;
• измийте нови дрехи, преди да ги облечете;
• поддържат влажността в помещението над 60% и температура не по-висока от 21 градуса
• систематично извършват мокро почистване, кварциране и чрез вентилация на помещението;
• премахнете всички прахоуловители, играчки от нестандартни материали, вълнени предмети, опасни вещества и др.;
• осигурете на бебето адекватно хранене, рутина, ежедневие и живот;
• подгответе се за разходки на чист въздух (вземете предвид отрицателното въздействие на метеорологичните условия, изберете оптималното облекло за сезона (пролет, зима, лято), с тежка инсолация, покрийте кожата със слънцезащитен крем и др.)
• излекуване на огнища на хронична инфекция, за да се сведе до минимум риска от вторична инфекция при рецидиви;
• да бъде под лекарско наблюдение при педиатър;
• избягвайте физическия и емоционалния стрес, тъй като могат да възникнат обостряния на нервна почва.

Често детето изпитва психологически дискомфорт от болестта си. В детската градина или училище връстниците могат да го отклонят, мислейки, че обривът е заразен. Емоционалните проблеми могат да се развият в депресия, което ще повлияе неблагоприятно на хода на заболяването и общото състояние на бебето. Затова бебето трябва да бъде обучено, да му предостави информация за неговото здраве.

Родителите на млади момчета и момичета, както и на подрастващите с атопичен дерматит, трябва да знаят общите аспекти на етиологията, патогенезата и клиничната картина на заболяването, както и правилата за използване на лекарства. Трябва да се отървете от симптомите на екзема под наблюдението на лекар..

често задавани въпроси

- Възможно ли е дете на морето (басейн)?

В морето феномените на атопичния дерматит изчезват, тъй като има почти 100-процентова влажност и кожният покрив не изпитва дефицит на влага. Дете с такава диагноза не е забранено да почива в морето, при условие че са взети всички предпазни мерки и адекватни грижи. Плуване в басейн, където хлорираната вода е нежелателна.

- Могат ли да се правят ваксинации??

Атопичният дерматит не е абсолютно противопоказание за ваксинация. Възможно е да се прилагат Mantoux, стандартни ваксинации при деца (Пентаксим, хепатит В и др.) В повечето случаи, но само в период на упорита ремисия и с одобрението на педиатър.

- Възможно ли е да се прави масаж с болест?

Да, масажът може да се направи без обостряния.

- Предоставено ли е увреждане на детето?

Обикновено инвалидността не се дава на деца с атопичен дерматит. Изключения са при тежки заболявания, с дифузни кожни лезии и чести рецидиви и усложнения. Този въпрос се решава индивидуално с лекуващия лекар и ITU експерти..

- Може ли дете да наддаде на тегло поради атопичен дерматит?

Ако детето страда, освен атопичен дерматит, хранителна алергия и седи дълго време на строга диета, тогава това ще доведе до лошо наддаване на тегло. Често използването на диети е неоправдано. При ясно изразена клинична картина на дерматит, когато общото състояние на бебето е нарушено, то спи лошо, палаво е, изпитва болка и дискомфорт, яде се лошо и също е възможен недостиг на тегло.

ВАЖНО! * когато копирате материали на статията, не забравяйте да посочите активната връзка към източника: https://razvitie-vospitanie.ru/zdorovie/atopicheskij_dermatit_u_detej.html

Ако сте харесали статията - харесвайте и оставете коментара си по-долу. Вашето мнение е важно за нас.!

Атопичен дерматит - наследствено кожно заболяване

Атопичен дерматит - наследствено кожно заболяване

Хроничното кожно заболяване, което е наследствено, се проявява под формата на обрив, наподобяващ екзема, който е атопичен дерматит (AD). Кожните лезии се характеризират с постоянен сърбеж. Основата на заболяването е аномалия на имунната система на генетично ниво..

Влиянието на външната среда върху човешкото тяло, което е получило „наследени“ свръхчувствителни свойства, може да се превърне в провокатор на разглеждания тип патология. Това се дължи на производството на IgE антитела, които причиняват алергии - кожни обриви. Друго име за болестта е Prurigo Beunier, конституционна екзема или невродерматит, Prurigo.

Дете, един от чиито родители страда от гореспоменатото заболяване, може да го наследи с 50% вероятност. Ако и баща, и майка са болни, тогава вероятността се увеличава до 75%. Наследствените признаци са по-активни (90%) се проявяват до 5 години. Много по-рядко кръвното налягане се усеща в зряла възраст..

Според статистиката в САЩ през последните 20 години 2 пъти повече хора се разболяват от дерматит.

Причини за заболяване на кожата

Досега всички причини за имунната болест не са окончателно определени. Медицинските изследователи са разработили няколко теории, че на клетъчно ниво в организма протичат разрушителни процеси. Най-важните причини са:

• Намален хуморален имунитет - превишен IgE.
• Дисфункцията на клетъчния имунитет допринася за появата на кожни патологии, свързани с автоимунна агресия.
• Алергичен генезис - сенсибилизация (свръхчувствителност). IgE антителата са концентрирани в кръвния серум, които пораждат автоимунни явления.
• Наследствеността е предполагаем фактор, тъй като все още няма ясно изразено отношение към вида на наследяването и степента на предразположение на генно ниво.

Наличието на генетичен фактор в развитието на кръвното налягане е доказано от науката, това заболяване се свързва с гените HLA B-12 и DR-4. Нарушенията в генетиката на организма се превръщат в провокатори на атопичен дерматит поради следните причини:

- Прекомерна сухота на епидермиса поради недостатъчно производство на себум.

- протеинът филагрин не се синтезира, което контролира процеса на кератинизация на кожата и задържане на вода в горния слой на епидермиса.

- Отслабване на липидната бариера - нарушава се съставът на мастния водоустойчив слой поради навлизане на вредни елементи от околната среда.

Заболяването е опасно поради наличието на фактори, които се отразяват в хода на заболяването и резултатите от лечението. Основните рискови фактори включват:

1. Дисфункция на храносмилателната система (дисбиоза, панкреатит, гастродуоденит, дискинезия на жлъчните пътища). В тази връзка защитата на организма отслабва: процесът на неутрализиране на вредните бактерии, тяхното елиминиране се инхибира.
2. Ферментопатии, включително фенилкетонурия, муковисцидоза.
3. Наличието на червеи.
4. Заболявания на черния дроб, жлъчния мехур.
5. Нарушение на щитовидната жлеза - ниско ниво на кортизол и адренокортикотропен хормон. Недостатъчна концентрация на андрогени и естрогени.
6. Ранен отказ от кърмене. С изкуственото хранене процесът на формиране на имунитета на бебето се инхибира. Той не получава имуноглобулините, открити в кърмата..
7. Стресовите ситуации са нарушение на автономната НС. АД има психосоматична основа, така че психоемоционалното състояние играе огромна роля. На фона на засилен прилив на негативни емоции, нервната система изпитва допълнително натоварване и кожата реагира първа.
8. Излагане на студ.
9. Екология. Замърсената среда влияе неблагоприятно на човешкото тяло. Въздухът, водата, почвата са наситени с вредни емисии от промишлени съоръжения, които допринасят за обострянето на болестта и създават условия за бързото й развитие.

Други фактори за възникване на разглеждания вид заболяване включват условията на живот: показатели за влажност и температура на въздушната атмосфера; използването на химически детергенти и почистващи препарати; хранителни продукти със съмнително производство, използването на генетични модификации.

Фази на прогресия на заболяването

HELL се развива на етапи, в съответствие с възрастовия фактор на пациента, обичайно е да се раздели на следните фази:

• Периодът на детска възраст обхваща възрастта от 3-5 месеца, веднага щом се образува лимфоидната тъкан. Дерматитът при новородените се проявява под формата на плаки, корички, папули по бузите, челото и назолабиалния триъгълник. На този етап заболяването може да се влоши и отслаби. Най-често се проявява в момента на стомашно-чревни разстройства; когато се режат зъбите; успоредно с настинки. Лечението е трудно, в повечето случаи преминава към следващия възрастов етап.
• Детски години - симптомите на кръвното налягане се изразяват на лакътните и коленните завои, китките. На кожата се наблюдават фоликулярни папули, лихеноидно възпаление и дисхромия (огнища на лющене на кафяв нюанс). Наблюдава се свръхчувствителност към растителния прашец..
• Периодът за възрастни е свързан със сексуалното развитие. В огнищата на обриви и пилинг се появяват екзематозни елементи, инфилтрати. Дерматитът се разпространява в горната част на тялото, улавя ръцете. Реагира рязко на дразнители.

Симптоми на невродерматит

Клиниката на заболяването е нееднозначна и може да варира в зависимост от възрастовата граница и други провокатори.

Основните симптоми включват:

• Обривът в резултат на сресване придобива други форми: папули, ожулвания, ерозия.
• Сърбеж - поради прекомерна сухота на кожата. При AD сърбежът има специфични характеристики: продължаващ интензивен характер; не преминава след прием на лекарства; утежнява се вечер и през нощта.
• Пилинг - дермата е дехидратирана, което допринася за нарушаването на структурата на липидната мембрана. Загубата на еластичност води до факта, че в местата на силно лющене кожата става кератинизирана (хиперкератоза).

Основният симптом на атопичния дерматит е силен сърбеж..

Диагностика на заболяването

Медицински преглед на състоянието на кожата на пациента е началото на диагностичния процес. Важно е да не пропускате места, които могат да бъдат скрити на пръв поглед, когато засегнатите области са вътре в гънките на коляното и лакътя. Освен това дерматологът обръща внимание в кои точно области се локализират обривите, определя степента на патологията.

Има основни критерии, които дават по-ясна ориентация при правилното търсене на диагноза:

• Силен сърбеж.
• Бебетата са засегнати бузите, раменете, а след това и други части на тялото над кръста. При възрастни пациенти - удебеляване на кожата, промяна в пигментацията. Образуването на уплътнени папули - в юношеска възраст, когато има процес на пубертета.
• Заболяването е нестабилно, периодично се влошава, пикът на рецидив настъпва в демисезона. През лятото ремисия започва..
• Ако пациентът, освен появата на обрив, има диагноза атопичен ринит или астма, този факт подкрепя диагнозата атопичен дерматит.
• Провежда се проучване за здравето на членовете на семейството, изяснява се фактът на наличието или отсъствието на заболяване на кръвното налягане.
• Ксеродермата е придружена от прекомерна сухота на епидермиса.
• Моделът на дланта става по-силно изразен.

Лечението на атопичен дерматит (както на снимката) при възрастни се предписва от лекар:

Атопичен дерматит при възрастни

При поставянето на диагноза, в допълнение към основните, лекарите вземат предвид и редица допълнителни фактори, показващи желаното заболяване:

1. Появяваща се периодично стафилодермична лезия.
2. Конюнктивит (рецидив).
3. Зачервяване на лицето или прекомерна бледност.
4. Възпаление на лигавицата на устните (хейлит).
5. Появата на излишни бръчки по шията.
6. Тъмни кръгове около очите.
7. Географски език.
8. Симптом - мръсна шия.
9. Алергия към фармакологични средства.
10. Задръстване.

За да получите максимална информация за симптомите на болестта на пациента, към очевидните симптоми и визуално изследване се добавят лабораторни кръвни изследвания. За кръвното налягане казват следните резултати от теста:

• Прекомерна концентрация на еозинофили.
• Наличието на антитела в серума, които реагират отрицателно на цветен прашец, определени храни.
• CD3 лимфоцити на ниско ниво.
• CD3 / CD8 индекс намален.
• Фагоцитите са изключително неактивни..

За да вземе окончателно решение, диагностичният лекар провежда тестове за алергия.

Етапен атопичен дерматит

За да се определи тежестта на кръвното налягане, се използва специална скала SCORAD, чийто автор е група европейски изследователи. Систематизира обективните и субективни симптоми на заболяването, позволява ви точно да определите степента на увреждане и да предпишете по-ефективно лечение.

По скала можете да оцените интензитета на откритите признаци от 0 до 3. Например, степента на подуване или зачервяване; степента на засегнатата област на кожата; наличие на ерозия, надраскване, тяхното състояние:

0 - няма симптоми;

1 - слабо изразено;

2 - в умерено състояние;

3 - силно изразено.

Резултатът от прости изчисления ще бъде установяването на подходяща степен на заболяване.

Активността на лезията е ограничена от градуси:

• Максимум - атопична еритродермия, особено изразена през първия период според възрастовия принцип.
• Висока - зависи от степента на разпространение в цялото тяло.
• Умерен - е локален в хронична форма.
• Минимален - при деца, изразен като еритематозно-плоскоклетъчен; локални огнища по лицето, главно по бузите. При пациенти, свързани с възрастта, периоралните лихенификации локализирани прояви на заболяването (около устата, върху подколенните и лакътните завои).

Принципи на лечение

За да постигне целта при лечението на кръвното налягане, лекарят, предписващ лечебния курс, взема предвид наличието на всички фактори, които са причинили заболяването: възраст, клинична картина, наличие на други заболявания по време на диагнозата.

Лечението на заболяването се извършва в следните области:

1. Да се ​​отървем от алергичните прояви.
2. Десенсибилизация (намаляване на свръхчувствителност).
3. Сърбеж.
4. Детоксикация.
5. Облекчаване на възпалителните процеси.
6. Мерки за предотвратяване на рецидиви.
7. Корекция на съпътстващите заболявания, назначаването на лечебен курс за тяхното лечение.
8. Предотвратяване на усложнения.

Принципът на лечение на кръвното налягане се основава на различни методи, използващи фармакологични средства:

• Назначаване на специална диета.
• PUVA терапия.
• акупунктура.
• Лазерно лечение.
• Прием на различни лекарства за дерматит, а именно кортикостероиди, цитостатици, алергоглобулин, интапа.

Ако развитието на заболяването се случи на фона на нарушаване на храносмилателните органи, лекарят включва пробиотици в лечебната програма (RioFlora Imunno, Bifidobacterin, Acipol, Lactobacterin).

В случай на неизправност на панкреаса се препоръчват следните лекарства: Мезим, Панкреатин, Креон.

Мехлеми, които не съдържат хормони: Лостерин, Протопик, Еплан, Елидел, Фенистил. С дерматит можете да използвате и нехормонални кремове: Aisida, Timogen, Naftaderm, Destin, Wedestim, отзивите за приложението могат да бъдат намерени в Интернет.

При обостряне на заболяването се провежда терапия, насочена към потискане на възпалителните огнища. Той включва приемане на антихистаминови лекарствени форми от 2-ро поколение за 1-1,5 месеца. Понякога такива лекарства против стабилизиране и стабилизиране на мембраната могат да причинят обратен ефект при пациент. Следователно тяхното приемане се извършва под наблюдението на лекар.

Антихистамини от първо поколение принадлежат към групата на успокоителни, те се предписват за същия период, а също и под лекарско наблюдение.

За да постигнете по-добър ефект, заедно с лекарственото лечение, прилагайте локално приложение под формата на лосиони. За тези цели използвайте тинктура от дъбова кора с добавяне на 1% разтвор на танин и риванол (разтвор в съотношение 1: 1000). При ексудативен дерматит се използват оцветители (течност Кастелани, фукорцин, разтвор на метиленово синьо).

Лечение на кръвното налягане при деца

Основният принцип за излекуване на дете от заболяване е да се отървете от провокиращ фактор. Понякога е достатъчно да изключите естествените, химичните и хранителните алергени и болестта отстъпва.

Атопичният дерматит при дете може да се види на представената снимка:

Атопичен дерматит при дете

Не можете да разчитате на собствените си знания, отзиви или съвети от Интернет. При първите симптоми определено трябва да посетите лекар. Всъщност дори безобидните средства и нерегламентираните действия могат да доведат до влошаване на заболяването и тогава дори лекарят ще бъде много по-труден да се справи с него.

При лечението на атопичен дерматит лекарят предписва таблетки или инжекции. Приемането на антихистамини трябва да се придружава от медицински контрол, за да се избегнат нежелани нежелани реакции към лекарствата.

За деца се предписват физически процедури, по-специално ултравиолетово лъчение. Това решение има право да вземе само лекуващият лекар.

В допълнение към основните методи на лечение е много важно как се храни кърмачка, когато става въпрос за бебета. В тази връзка лекарят препоръчва на мама да спазва специална диета.

Хранене за пациенти с кръвно налягане

Страдащите от кожно заболяване са принудени да спазват специална диета, менюто на която не трябва да включва продукти, съдържащи алерген. Ако болестта е в пика на развитието си и е достигнала своя максимален стадий, ще ви е необходима строга диета. Лекарят определя за всеки пациент списък с полезни и вредни продукти. Последното трябва да бъде напълно елиминирано от употреба. Препоръчва се провеждането на такива медицински препоръки за дълъг период (от 1-2 месеца до 2-2,5 години).

Списъкът с табу продукти включва:

• Кафе, какао, шоколад.
• Морски дарове, включително риба.
• Портокали, мандарини, както и плодове с ярки цветове - оранжево или червено.
• ядки.
• Пикантни подправки, майонеза.
• Червени, оранжеви и патладжани зеленчуци.
• Мляко.
• яйца.
• Колбаси.
• гъби.
• Ягоди, ягоди, ананаси, дини.
• Газирани и съдържащи алкохол напитки.
• Пчелен мед.

Възможно ли е да се позволи вкусна храна с дерматит атопичен, за съжаление, много ястия ще трябва да бъдат изоставени. Освен това при спазване на диета е необходимо да се вземе предвид, че методът на приготвяне е не по-малко важен. Силно не се препоръчва храна, приготвена в тиган. За пържените ястия със златна кора ще трябва да се забравя за дълго време. Има по-неутрални вкусове във варено, задушено или печено състояние. Много полезни плодове, зеленчуци, които не са включени в ограничения списък, както и нискомаслени кисело-млечни напитки, извара. Храната може да бъде подправена само с растителни масла (слънчогледово, ленено семе, маслини).

Храненето на пациент с кръвно налягане трябва да е насочено към поддържане на естествената чревна микрофлора, насищане на организма с полезни витамини и минерали.

Превантивни мерки

Режимът и диетата могат да се превърнат в ефективно превантивно средство за предотвратяване на кръвното налягане. Предвид факта, че подобно неразположение преодолява човек от първите месеци от живота му, вече по време на бременността си струва да започнете да се грижите за здравето на нероденото дете. Правилното хранене на бременната и кърмеща майка дава на детето гаранция да избегне заразяване с атопичен дерматит.

Важен момент, който също играе значителна роля за предотвратяване на кръвното налягане, е да се сведе до минимум излагането на вредни химикали, вдишването на опасни пари.

Значителните превантивни мерки включват предотвратяване на инфекциозни заболявания, включително настинки. В края на краищата те ще трябва да бъдат лекувани с антибиотици, които имат силно влияние върху организма. От една страна - унищожаването на патогенна инфекция, от друга - нарушение на чревната микрофлора, причинено от липсата на полезни бактерии. В резултат на това унищожаване на кожата, наречено атопичен дерматит.

За пациенти с кръвно налягане, предразположени към това заболяване или след неговото прехвърляне (отстраняване на острата фаза), СПА лечението е много полезно. Най-благоприятният климат в Средиземно и Черно море.

Малко известни факти за атопичния дерматит

Още в древни времена са знаели за кръвното налягане, тогава той се е наричал идиосинкразия, което означава свръхчувствителност на организма към различни стимули, без да определя етиологията на болестта.

В превод от гръцки, атопичният дерматит (терминът започва да се използва от 1922 г.) означава: необичайно или странно възпаление на кожата.

Има нестандартни причини за заболяването. Например алергия към вода. Жителите на географските райони, където се забелязва недостиг на вода, са по-склонни да страдат от такова заболяване. Кожата на някои хора в Индия и Африка е отбита от влага, следователно при най-малкия контакт с вода възниква алергична реакция, която се проявява под формата на атопичен дерматит.

Червеното вино може да причини алергии - доста често срещан факт. Всъщност хората имат отрицателна реакция не към виното, а към съдържащите се в него полифенолни съединения.

Един от най-необичайните видове алергии е към хората. Резултатите от медицинските изследвания, проведени в средата на миналия век, показаха, че същността на такава реакция се крие в специфичния състав на потта, между другото, само за мъжете.

Не по-малко необичаен фактор, провокиращ алергия, от който в крайна сметка човек развива кръвно налягане, е технологичният прогрес. Това се отнася до появата на модерно електронно оборудване: компютри, мобилни телефони, мощна компютърна технология. Всички тези устройства излъчват сигнали, които влияят на излъчването на електромагнитни вълни, в допълнение, те създават нови магнитни полета, които могат да действат като алерген и да причинят кожни заболявания.

Атопичен дерматит

Атопичният дерматит (синоними: атопична екзема, невродерматит) е хронично възпалително заболяване на кожата на базата на алергичен компонент.

Заболяването се характеризира с хроничен повтарящ се ход, когато периодите на ремисия (затихване на възпалението) се заменят с обостряния, повишена чувствителност към различни алергени, разнообразни елементи на кожния обрив и силен сърбеж.

Причини

„Атопикът“ на гръцки означава „странен“, „необичаен“. В името на заболяването се посочва механизмът на развитие на патологията, когато имунната система започне да "странно" "необичайно" да реагира на контакт с чужди вещества - появата на алергична реакция. Причините за неадекватните реакции на организма при среща с чужди вещества - те се наричат ​​алергени - все още не са изяснени.

Заболяването се основава на наследствени фактори и нарушение на бариерната защитна функция на кожата на генетично ниво, в резултат на което се развива повишена чувствителност на кожата към дразнители.

Етапи и видове заболявания

Атопичният дерматит се разделя на следните етапи, в зависимост от възрастта:

• кърмаче - от раждането до 2 години;
• деца - от 2 до 13 години;
• възрастен - над 13 години.

Първоначалният период се развива в детска възраст: при 60% първите признаци на атопичен дерматит се появяват до 6 месеца; 75% - до една година; в 80-90% от случаите - до 7 години. При децата атопичният дерматит най-често се развива на фона на непоносимост към всякакви хранителни продукти..

При възрастни пациенти списъкът на алергените в допълнение към хранителния фактор значително се разширява:

• домакински химикали;
• козметични продукти;
• коса за домашни любимци;
• растителен прашец;
• някои лекарства;
• гъбични спори;
• фрагменти от хитиново покритие на кърлежи, хлебарки;
• домашен прах и др.

Невъзможно е да се изброят всички алергени, тъй като всяко вещество и дори естествени фактори могат да се превърнат в алерген: слънце, замръзване, морска вода.

При възрастни развитието на атопичен дерматит често се случва на фона на професионални опасности: работа с лекарства, химикали, перилни препарати, козметика.

Симптоми

За малките деца е характерна екзематозна форма. В първия детски стадий се наблюдават огнищни обриви по кожата на бузите, задните части, горните и долните крайници. На фона на хиперемична едематозна кожа се появяват везикули - плачещи везикули. Горният кожен слой - епидермисът се сгъстява, върху него се образуват микропукнатини. Кожните прояви се комбинират със силен болезнен сърбеж. Детето става неспокойно, сънят е нарушен, апетитът се влошава. Когато процесът отшуми, подпухналостта и хиперемията на кожата преминават, но остават сухота и лющене.

За атопичен дерматит в детска възраст еритематозно-плоскоклетъчната форма е по-характерна, когато сърбящи гъсти възли - папули - се появяват върху суха, люспеста кожа. Най-често те са разположени отстрани на шията, на гърба на ръцете, в лакътната и подколенната чашка. Поради силен сърбеж децата гребят засегнатата кожа и на нея се появяват екскреции - увреждане на епидермиса под формата на драскотини.

Ако възстановяването не настъпи, тогава болестта преминава във фаза на развитие на възрастни. При възрастен, кожните прояви са разнообразни: от червени люспести петна до везикули и папули. Тъй като патологичният процес вече е хроничен, се появяват огнища на удебелена кожа - хиперкератоза с повишен модел на кожата, особено по дланите и стъпалата. Някои елементи по кожата приличат на псориатични плаки. Протичането на заболяването е циклично с периоди на ремисия и обостряния.

При пациенти с атопичен дерматит се разстройва дейността на централната, вегетативната нервна система и стомашно-чревния тракт.

Кожните прояви с атопичен дерматит се характеризират с лекота на поява от незначителни причини, постоянство на курса, разпространение и развитие на усложнения.

Усложненията на атопичния дерматит включват:

• Регионален лимфаденит.
• Гнойно-възпалителни кожни заболявания: циреи, пиодермия.
• Множество папиломи.
• Херпетични изригвания.
• Стоматит, пародонтоза.
• Хейлит - възпаление на червената граница на устните.
• Депресивни състояния.

Основните принципи на лечение на атопичен дерматит

Няма специфично лечение за атопичен дерматит. В различни форми, в зависимост от клиничните прояви, симптоматичните средства се избират индивидуално, които намаляват тежестта на симптомите и допринасят за намаляване на острия процес.

След като установят причинителните алергени, които причиняват обострянето на болестта, те се стремят да ги елиминират максимално от ежедневието на пациента: хипоалергенна диета и живот.

• Външна противовъзпалителна терапия.
• Грижа за кожата.
• Антихистамини.
• При наличие на хронични огнища на инфекция в организма (тонзилит, синузит) или когато е прикрепена вторична бактериална инфекция, се използват антибиотици.
• При съпътстващи патологии на храносмилателния тракт - ентеросорбенти, пробиотици, витамини.
• При тежко непрекъснато рецидивиращо протичане на заболяването се предписват терапевтична плазмафереза, глюкокортикоиди, фототерапия, цитостатици, имуномодулатори.

Методът на алерген-специфична имунотерапия (ASIT) става все по-широко разпространен в практическата медицина. Методът позволява да се намали повишената чувствителност на тъканите към специфичен алерген.

Резултати от заболяването

Според статистиката при 60% от децата клиничните прояви на атопичен дерматит напълно изчезват с времето.

Но често атопичният дерматит служи като първа стъпка от така наречения алергичен марш, когато освен кожни прояви се присъединяват и полиноза и бронхиална астма..

При 2-10% от хората заболяването продължава цял живот.

Предотвратяване

Мерките за първична превенция на атопичния дерматит трябва да се провеждат на пренаталния етап на развитието на плода и да продължат след раждането на бебето. Ако е възможно, премахнете замърсяването на въздуха, живеете в апартамента, за да се откажете от тютюнопушенето, както преди, така и след раждането на дете.

Бременните жени с предразположение към алергии трябва да спазват хипоалергенна диета, да приемат всякакви лекарства само с разрешение на лекар.

След раждането, ако бебето е кърмено, храните с подчертан алергичен ефект (шоколад, мед, цитрусови плодове, яйца и други) се изключват от диетата на кърмачка. Храненето трябва да се въвежда не по-рано, докато детето навърши 6 месеца. Препоръчва се да водите дневник на храните, в който са отбелязани всички нови продукти, включени в диетата и реакцията на детето към тях..

Вторичната профилактика с вече съществуващите прояви на болестта се свежда до създаването на такива условия за пациента, така че той да има възможно най-малък контакт с фактори, които причиняват рецидиви. Това е хипоалергенна диета и ежедневието (липса на килими, голям брой мека мебел, често мокро почистване, за предпочитане с прахосмукачки с HEPA филтри, които улавят най-малките частици), защита срещу цветен прашец по време на цъфтежа и много повече, в зависимост от причинителя.

Защо трябва да отидете в клиниката "Грижовен лекар"

Атопичният дерматит често се комбинира с други патологии, така че лечението на такова сложно заболяване изисква участието на много тесни специалисти. Клиника „Грижовен лекар”, като мултидисциплинарно лечебно заведение, може да предостави на пациента консултация с всички необходими лекари: дерматолог, гастроентеролог, имунолог, отоларинголог.